Prosíme vyplniť čo najpresnejšie
( Údaje označené  * je nutné vyplniť )

 
  Meno *     
  Priezvisko *   
  Rok narodenia  *    RRRR
  Zdravotné problémy
     (uveďte podrobne)
  
  Mesto *   
 * Vyplňte aspoň jeden z nasledujúcich údajov, pri ktorých je biela hviezdička
   kvôli rýchlejšej prípadnej komunikácii (upresnenie, zmeny termínu a pod.). Ďakujeme.
  Váš email *   
  Telefón (+ smer. číslo) *   
  Mobil *   
  Súhlas so spracovaním
  mojich osobných údajov
  ( ano / nie ) napíšte slovom
  Pokiaľ máte záujem o ďalšie informácie, môžete nám to práve tu napísať :
 
  Informujte sa prípadne na telefónnom čísle  (+421) (0) 905 794 115

  Nahláste, prosím, prípadnú zmenu Vašej adresy resp. e-mailu, či telef. čísla. Ďakujeme!
 Kontakt :
  asistentka
  Likerová Ružena

  mobil: (+421) (0) 905 794 115
  email: zdravie@naturalnamedicina.sk
  Internet: http://www.naturalnamedicina.sk

  Vyplnený dotazník nám zašlite takto:

  1.  farebné písmená a čísla, ktoré sú pod dotazníkom opíšte
       do prázdneho bieleho poľa - vľavo od tlačidla "odeslat"
       ( Je to nutná ochrana proti hromadnému zneužívaniu )

  2.  kliknite myšou na tlačidlo "odeslat"
       (dolu na konci formulára)

  3.  objaví sa okienko s potvrdzujúcim hlásením
       "OK, Váš príspevok bol úspešne odoslaný..."


  Doručenie Vašich údajov a ďalšie pokyny
  Vám čoskoro potvrdíme na kontaktnú adresu,
  ktorú ste vo Vašich údajoch uviedli